Termo de Responsabilidade e Consentimento para Aplicação de
Ozonioterapia Asséptica e Estética

PACIENTE:

Descrição e Indicações do Procedimento:

O ozônio (O3) é oxigênio triatômico, considerado um oxigênio energizado produzido por uma radiação ultravioleta ou descarga elétrica. É um gás com propriedades antibacteriano, antifúngico, antiviral, antiprotozoários e além disso está sendo utilizado e aceito nos tratamentos das diversas disfunções estéticas, podologia, correções estéticas e tratamentos de complicações estéticas de procedimentos minimamente invasivos. Assim como assepsia e limpeza de pele.

Do Caráter Reparador e Obrigação De Meio

Todo procedimento é reparador e estético ao mesmo tempo, não sendo possível caracterizar nenhum procedimento como "meramente estético". A saúde humana é o conjunto de bem-estar físico, mental e social, sendo que os procedimentos invariavelmente interferem nesse conjunto melhorando e reparando a saúde dos pacientes.

Também é de ciência do(a) paciente que o profissional assume neste ato, inequivocamente, uma obrigação de meio. Não foi prometido pelo profissional nenhum resultado.

Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:

Mesmo com objetivos estéticos e de assepsia e limpeza, a ozonioterapia é um procedimento minimamente invasivo (exceto quando bags e banhos) e como tal, tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações (AAS, ibuprofeno, outros anti-inflamatórios e medicações que comprometam a coagulação sanguínea), epilepsia, implantes ou próteses, portador de hepatites B, C ou HIV, realização de outros tratamentos e alergias.

Sou alérgico a:
Declaro não estar grávida ou amamentando - Sim, declaro não estar nestas condições

Foi-me explicado que a ozonioterapia é contraindicada nas seguintes situações:

  • Doenças autoimunes, como lúpus e vitiligo;
  • Fibrose cutânea: formação de queloide ou cicatriz hipertrófica;
  • Grávida e lactantes;
  • Hipertensão arterial sistêmica;
  • Diabetes mellitus;
  • Hepatite B ou C;
  • Em tratamento com anticoagulantes;
  • Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (contraindicação primária da ozonioterapia);
  • Hipertireoidismo;
  • Trombocitopenia;
  • Instabilidade cardiovascular grave;
  • Estados de convulsão.

O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de aplicação, hematoma, inchaço, vermelhidão ou edema. Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade – estou ciente

Pacientes que apresentem deficiência da enzima G6PD, hipertireoidismo descompensado e anemia grave, não devem ser submetidos ao tratamento com ozonioterapia.

Recomendações Pré-Procedimento

  • Comparecer à clínica, obedecendo o horário estipulado. Comunicar até 2 (dois) dias antes do procedimento ocorrências como gripe, indisposição, febre, infecções no local do procedimento (viral ou bacteriana) entre outros;
  • Evitar bebidas alcoólicas ou refeições fartas 02 (dois) dias antes do procedimento;
  • Evitar o uso de medicamentos que possuam agentes anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs), como aspirina, e quaisquer suplementos que possam diluir o sangue (incluindo vitamina E, alho e ginseng) por 02 (dois) dias antes e após o tratamento, visando assim minimizar a formação de hematoma;
  • Comparecer no consultório/clínica, obedecendo ao horário estipulado.

Cuidados pós aplicação:

Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação.

  • No primeiro dia, não dormir de bruços;
  • Manter a cabeceira da cama elevada por 3 (três) dias;
  • Não ingerir bebida alcoólica no dia do procedimento e após 72 (setenta e duas) horas;
  • Caso sinta dor, utilizar analgésico indicado pelo(a) profissional;
  • Não ingerir anti-inflamatórios durante as 2 (duas) primeiras semanas após o procedimento;
  • Evitar exposição ao calor excessivo durante 4 (quatro) semanas, incluindo sauna;
  • O retorno das atividades habituais se dá em 72 (setenta e duas) horas (academia);
  • Não realizar cirurgias dentárias e evitar tratamentos de pele e de beleza na primeira semana após o tratamento;
  • Usar protetor solar diário;
  • Avisar ao(à) profissional qualquer intercorrência após a realização do procedimento.

Ao persistirem os sintomas ou qualquer anormalidade, o profissional deverá ser consultado.

Dos Principais Riscos

Foi-me explicado que todas as pessoas submetidas a um procedimento estão expostas a um risco de complicação como:

  • Dor leve a moderada durante o procedimento, podendo persistir até uma semana após a sua realização;
  • Edema (inchaço) local transitório: ocorre em alguns casos e desaparece em poucas horas;
  • Hematoma (mancha arroxeada) temporário: ocorre em alguns casos e pode desaparecer em até duas semanas;
  • Reação de Herxheimer: o(a) paciente apresenta sintomas gripais (febre alta, dores de cabeça e no corpo, mal estar e fraqueza; pode ainda ter tosse seca, dor de garganta e coriza).

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as precauções acima descritas. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.

Objetivo do tratamento:
Descrição do plano de tratamento:
Tempo estimado do tratamento:

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional (sem divulgação que possa identificar o paciente).

Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados.

Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura.

Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.

Local:
Data:

Ciente e De Acordo,

Profissional

Assinatura do(a) paciente

Termo de Responsabilidade e Consentimento do paciente para Teleconsulta

Leia atentamente os Termos de Consentimento do paciente para Teleconsulta na Plataforma de Telemedicina Holizonic.

Declaro ser de minha livre escolha a realização da teleconsulta feita por videoconferência.

Entendo que a teleconsulta é individual e intransferível, e permitirá que eu apresente ao profissional da saúde: sinais e sintomas, resultados de exames complementares, medicamentos que eu esteja tomando (prescritos por ele ou por outro profissional), para que ele possa traçar uma hipótese diagnóstica e sugerir um plano de tratamento.

Entendo que pela falta do exame físico, poderá ser necessária a minha presença física no consultório ou em um posto de serviço de pronto atendimento, a depender de avaliação do profissional.

Entendo, também, que poderei usar este canal para solicitar orientações para minha saúde de forma preventiva, para evitar doenças.

Entendo ainda que:

  • As imagens do vídeo e o áudio da teleconsulta não serão gravados;
  • O texto do chat não será gravado nem armazenado;
  • Posso ligar e desligar a câmera e o áudio a qualquer momento durante a teleconsulta;
  • Quem encerra a teleconsulta é o profissional de saúde;
  • Minhas informações pessoais serão armazenadas em ambiente seguro, sendo mantido o sigilo dos meus dados pessoais, aos quais somente as pessoas necessárias e devidamente autorizadas terão acesso.

Entendo que meus dados não serão compartilhados com terceiros não autorizados, sob qualquer hipótese, sem minha prévia autorização, que deverá ser expressa e inequívoca.

A responsabilidade pelas condições técnicas de acesso para a teleconsulta por videoconferência é integralmente minha no que se refere a: equipamento, disponibilidade de internet pelo meu servidor, e funcionamento de vídeo e de áudio, sendo que me comprometo a testar todos esses aspectos antes do início da consulta e tão logo eu receba o link, para que tenha tempo hábil para efetuar quaisquer reparos ou ajustes necessários.

Entendo que a teleconsulta, através de videoconferência, apresenta riscos e benefícios. Os benefícios estão relacionados ao não deslocamento, a não exposição à contaminação, à agilidade na consulta, à possibilidade de esclarecer dúvidas sobre minha saúde, e estreitamento de meu relacionamento com o profissional da saúde.

Os riscos relacionam-se à ausência de exame clínico (físico), o que poderá, para fechamento de uma hipótese diagnóstica, requerer que a consulta seja convertida em presencial, a critério do profissional da saúde, ou que eu tenha de realizar exames para complementação das informações que apresentei.

Concordo e autorizo a prática da telemedicina a ser realizada pelo profissional de saúde, a fim de auxiliar-me na busca por maior cobertura assistencial mais ampla quanto aos cuidados com minha saúde, seja para estabelecer uma hipótese diagnóstica, um plano de tratamento, orientações gerais sobre medicamentos e alimentação, e o que mais se fizer necessário para minha saúde.

Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os itens descritos neste Termo e condições gerais e de segurança da Teleconsulta na Telemedicina Holozonic.

Tenho ciência de que poderei não conceder este consentimento ou conceder e revogá-lo (desmarcar) a qualquer momento dentro do ambiente virtual de "Sala de espera", antes de entrar na teleconsulta, e que, caso ele não seja concedido ou seja revogado, não terei acesso à teleconsulta que eu havia agendado.

Termos de consentimento do paciente e Limitações do atendimento online

  • O atendimento online não inclui exame físico, portanto pode não ser suficiente para um diagnóstico preciso;
  • O profissional que lhe atender possui total autonomia para decidir se é necessária uma receita médica ou atestado;
  • É de responsabilidade do paciente a veracidade das informações fornecidas ao médico.

NORMAS DE SEGURANÇA

HONORÁRIOS PELA CONSULTA POR TELEMEDICINA:

Os honorários referentes à consulta por telemedicina, atende os preceitos do Ministério da Saúde. O valor é de livre negociação entre as partes, e o paciente deverá saber o valor da consulta antes de iniciar a teleconferência.

EXAME FÍSICO:

A telemedicina não favorece examinar o paciente presencialmente. Entretanto, você dispõe de alguns equipamentos como termômetro, frequencímetro, aferidor de pressão automático, etc., associado a uma boa câmera do seu dispositivo, já facilita bastante. O atendimento por telemedicina não substitui uma consulta presencial, entretanto, não diminui a importância e seriedade deste ato. Caso o profissional identifique alguma alteração que necessite uma avaliação presencial, será feito o devido encaminhamento.

RETORNO:

O atendimento é exclusivamente particular, tanto presencial quanto por Telemedicina. Não aceitamos convênios ou planos de saúde. O acordo é diretamente entre profissional e paciente.

TELEMEDICINA é uma opção de consulta que pode ser muito útil, principalmente em situações de calamidade pública. Ademais, pode conferir uma maior assistência para casos selecionados de pacientes, respeitando as particularidades de cada caso dentro de um bom senso e dos preceitos éticos.

DECLARAÇÃO

Pelo presente termo, DECLARO que procurei o profissional acima por livre e espontânea vontade para fins de realização de atendimento via Telemedicina e, para tanto, declaro que, na condição de paciente/responsável legal, obtive orientação e esclarecimentos suficientes sobre o atendimento e DECLARO, ainda:

  • que tive explicação suficiente acerca do objetivo da Telemedicina, bem como acerca dos seus limites, e que ela contempla o atendimento pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta, monitoramento e diagnóstico, por meio de tecnologia da informação;
  • que compreendi que as ações de Telemedicina de interação à distância foram instituídas em razão de situação emergencial de calamidade pública provocada pelo COVID-19, e que em hipótese nenhuma, este tipo de atendimento substitui uma consulta presencial;
  • que fui cientificado e concordei que em caso de persistirem os sintomas que me levaram a procurar ações de Telemedicina, ou no caso de mal-estar, febre, dificuldade respiratória, palpitação cardíaca, dentre outros, deverei procurar imediatamente atendimento em Pronto Atendimento em unidade hospitalar;
  • que o profissional acima identificado sugeriu e concordei que o ato via Telemedicina se realize por meio de uma plataforma de Telemedicina, bem como declaro que estipulamos formas alternativas de interação em tempo real e de comunicação imediata caso o instrumento tecnológico originariamente previsto para ser utilizado não funcionar;
  • que o envio deste termo não significa necessariamente atendimento imediato. O dia e horário para o atendimento por telemedicina deverá ser agendada na plataforma Holozonic, conforme disponibilidade de agenda e meios de comunicação disponíveis.

Por ser a expressão da verdade, na presente data, firmo o presente instrumento através de assinatura.

Local:
Data:

Ciente e De Acordo,

Assinatura do(a) paciente